La semana pasada el Gobierno nacional decidió crear la Agencia Nacional de Evaluación de Financiamiento de Tecnologías Sanitarias (ANEFiTS). “Este nuevo organismo autárquico funcionará en el ámbito del Ministerio de Salud y tendrá la facultad de evaluar, de manera integral y comparativa, el valor y la contribución de los nuevos medicamentos, tratamientos y procedimientos a la mejora de la salud”, informaron desde la cartera sanitaria.

Consenso Salud entrevistó al Dr. Esteban Lifschitz, Director Científico en HIRIS Care y fundador de la carrera de médico especialista en evaluación de tecnologías sanitarias de la UBA, para que aporte su visión al respecto de la creación de esta Agencia.

-Teniendo en cuenta que en Argentina se crea por decreto la Agencia de Evaluación de Financiamiento de Tecnologías en Salud, nos gustaría saber ¿cómo toma esta decisión del gobierno?

-Aunque aún es poco lo que se sabe sobre la nueva agencia, el anuncio de la creación de la ANEFiTS es una muy buena noticia y posicionará a Argentina en el grupo de países que han entendido que es necesario ir un paso más allá para tomar mejores decisiones sobre la cobertura de las tecnologías sanitarias. Hasta ahora, el único paso formal que deben atravesar las nuevas tecnologías es la autorización de comercialización por parte de ANMAT. Pero a partir de la creación de ANEFiTS, se ampliaría el alcance de las evaluaciones, ya que no solo se va a evaluar el aporte que tiene intrínsecamente cada tecnología, sino en comparación con las alternativas disponibles para el abordaje de una enfermedad. Me gusta hacer una analogía con los árboles para explicar el diferente foco de la evaluación de las agencias regulatorias (como ANMAT) y de las agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, como ANEFiTS. Imaginemos que alguien presenta un árbol para que se evalúe su posible comercialización y cobertura en el país. ANMAT intentará confirmar que efectivamente se trata de un árbol y para ello evaluará si la “tecnología” da sombra, si protege del viento y si tiene ramas que permitan treparse. Si se confirma que ese supuesto árbol cumple con los aspectos descriptos previamente, ANMAT otorgaría la autorización de comercialización del árbol. Sin embargo, para decidir si vale la pena incluir ese árbol en la cobertura, es necesario evaluarlo en comparación con otros árboles que ya están siendo financiados. A la ANEFITS no solo le debería interesar identificar si ese árbol da sombra, sino también, si da más sombra que otros árboles y en ese caso, cuánto cuesta esa sombra “extra”. Aunque en realidad, ANEFiTS seguramente se hará otra pregunta antes de analizar la sombra de manera comparativa y es si realmente necesitamos un árbol que dé sombra o tal vez hacen falta nuevos árboles que den frutos o que tengan raíces más sólidas. Por ello, se dice que las agencias regulatorias toman decisiones “absolutas” mientras que las decisiones de las agencias de ETS son “relativas” ya que incluyen al contexto para tomar sus decisiones. Aunque pueda parecer anti-intuitivo que una nueva tecnología pueda no ser beneficiosa para los pacientes, es imprescindible analizar el aporte de cada tecnología en comparación con las alternativas disponibles.

-Hace bastante se viene hablando de la necesidad de tener una agencia de este tipo e incluso hubo proyectos de ley relacionados a esto que nunca fueron tratados en el congreso, ¿esta agencia tiene el mismo espíritu y misión que lo que planteaban dichos proyectos?

Si bien no conocemos el texto del decreto es muy probable que haya bastante coincidencia en el espíritu de la ANEFiTS y de las agencias que se propusieron en los proyectos presentados en los últimos años. De hecho, cuando se analizan los proyectos anteriores son muchos más los puntos en común que las diferencias. Ello deja en evidencia el alto nivel de consenso sobre la necesidad de tener una agencia de ETS en Argentina y cuesta entender por qué hubo que esperar tantos años hasta la creación de una entidad de estas características. El principal punto de acuerdo de todos los proyectos es, sin dudas, la necesidad de dotar de racionalidad la toma de decisiones de cobertura de las tecnologías sanitarias. Esa racionalidad se consigue utilizando herramientas de priorización explícita, como la ETS, que ayuden a identificar qué necesita quién, y cuándo. Pese a que los costos de muchas de las nuevas tecnologías ponen en riesgo la sostenibilidad de los sistemas de salud, los proyectos para la creación de una agencia de ETS han coincidido en la importancia de determinar si una tecnología es realmente un aporte de valor para la salud de los pacientes, antes de evaluar los aspectos económicos. Esperemos que ANEFiTS mantenga ese orden al momento de evaluar las tecnologías sanitarias, ya que si se tomaran decisiones basadas exclusivamente en aspectos económicos terminaremos financiando tecnologías sanitarias que no siempre necesitamos y que no siempre son lo que parecen ser. Si no sirve, ni regalado.

-¿Cuáles son los principales beneficios que traerá tanto para el sistema de salud como para los pacientes?

Aquí voy a responder desde el deseo ya que hasta ahora tenemos pocos detalles sobre la ANEFiTS, algunos de ellos presentados por el vocero presidencial al anunciar la creación de esta agencia, pero muchos otros que provienen de trascendidos. Sin embargo, me atrevo a compartir algunos de los beneficios que considero que tendrá esta nueva agencia para los pacientes y para la sociedad en general. En el caso de los pacientes, estoy convencido de que contar con la ANEFiTS favorecerá el acceso a tecnologías sanitarias que realmente aporten valor para dar respuesta a los problemas de salud que los aquejan. Este beneficio parece colisionar con la creencia de algunos sectores sobre que este tipo de agencias vienen a limitar el acceso, especialmente a las tecnologías más costosas. Aquí deberíamos preguntarnos por qué motivo un paciente querría acceder a una tecnología que no necesita o que podría asociarse con más riesgos que beneficios, y si realmente un paciente querría acceder a una tecnología que impacta en resultados “blandos”, en caso de que hubiera alternativas cuyo efecto sobre su salud fuera más relevante. Teniendo en cuenta que los pacientes no acceden a una tecnología si no es por la indicación de un profesional sanitario, cabe preguntarse también por qué un médico prescribiría una tecnología diagnóstica o terapéutica en caso de contar con alternativas más efectivas y seguras. Por su parte, desde la perspectiva del sistema de salud y de la sociedad en general, considero que los beneficios vienen de la mano de esa racionalidad en la toma de decisiones de cobertura que comentaba previamente. Toda vez que se brinda cobertura a tecnologías que no resuelven las necesidades no cubiertas de los pacientes con determinada enfermedad, se genera por contrapartida la imposibilidad de utilizar ese mismo dinero para financiar otras tantas tecnologías sanitarias y beneficiar a pacientes con otras enfermedades. Por ello, considero que uno de los aspectos que deberían guiar las decisiones de ANEFiTS es el costo de oportunidad, entendido como aquello que estamos dispuestos a sacrificar por incluir una tecnología en el Programa Médico Obligatorio (PMO). En tiempos donde está en boca de todos la Atención Sanitaria Basada en Valor, vale la pena recordar que “precio es lo que pagamos y valor es lo que obtenemos por lo que pagamos”.

-¿Qué opina sobre las entidades que estarán representadas en la conformación del directorio de la Agencia?

-De acuerdo con los trascendidos que se han publicado, en el Directorio de ANEFiTS participarían representantes de ANMAT, del Consejo Federal de Salud (COFESA), de la Asociación de Facultades de Ciencias Médicas de la República Argentina (AFACIMERA) y de la Secretaría de Hacienda del Ministerio de Economía. Más allá de si finalmente serán estas las entidades que estarán representadas en el Directorio, de cara a lograr que las decisiones de ANEFiTS repercutan positivamente en la vida de la población me parece mucho más relevante que se garantice la transparencia en el proceso de toma de decisiones que discutir quiénes deberían ocupar esas sillas. No tengo dudas de que la transparencia del proceso de evaluación y toma decisiones, así como la participación de la sociedad civil redundarán en una mayor confianza de la población hacia ANEFiTS y por consiguiente, en una mayor legitimidad de esta nueva agencia de ETS. Pero probablemente no deba ser el mismo el rol de todos los grupos de interés durante el proceso de evaluación y toma de decisiones de cobertura. No tengo dudas de que los pacientes deberían tener un rol activo en la formulación de las preguntas de investigación, sobre todo, en la identificación de los resultados clínicos que son relevantes para ellos y en la definición del efecto mínimo que deberíamos exigirle a una nueva tecnología para que se la considere una verdadera innovación. Así será en España, donde la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP) una asociación que nuclea a numerosas asociaciones de pacientes, participará en la elaboración de las denominadas preguntas PICO (Población-Intervención-Comparadores-Outcomes) de cara a la Evaluación Clínica Conjunta (JCA, por sus siglas en inglés) que a partir de enero de este año se realizará de manera conjunta entre los 27 países de la Unión Europea. Tampoco tengo dudas de la importancia de que participen expertos en la patología,  el productor de la tecnología que se evalúa y hasta los productores de las tecnologías que se utilizarán como comparadores para la ETS.

-¿Se podrá frenar el aumento de la judicialización en la salud teniendo la nueva Agencia?

-Lo primero que deberíamos acordar es que la judicialización de la cobertura en salud es el fracaso del sistema de salud en su conjunto. Es un fracaso cuando un paciente pide la intervención de la Justicia, porque asume que la denegación de la cobertura es sinónimo de restricción de derechos, aun cuando se trate de tecnologías que no necesita o que no son la mejor opción para ese momento de su enfermedad. También es un fracaso cuando un paciente tiene que recurrir a la Justicia para que le autoricen el acceso a una tecnología que debería ser cubierta de manera obligatoria por estar incluida en el PMO.  Está claro que la creación de una agencia de ETS no es, per se, un motivo suficiente para frenar de manera directa la judicialización. Pero es posible que ésta se reduzca si las decisiones de ANEFiTS son vinculantes, especialmente la judicialización causada por la denegación de la cobertura de tecnologías incluidas en el PMO y que algunos financiadores (prepagas, obras sociales nacionales, estado nacional) tendrían obligación de cubrir. Habrá que estar muy atentos a la evolución del número de solicitudes de cobertura de tecnologías por vía judicial, considero que la reducción de ese indicador podría ser un proxy del grado de confianza de la sociedad en el proceso de evaluación y toma de decisiones de ANEFiTS. Más allá del impacto que puedan tener las decisiones de ANEFiTS sobre la judicialización, es momento de pasar de un modelo de toma de decisiones basado en la jurisprudencia a otro basado en la evidencia.

-¿Cómo será la vinculación o dinámica de trabajo con la ANMAT?

-Son varias las incógnitas sobre la vinculación de ambas entidades, especialmente en función del orden en el que se llevaría adelante la evaluación en ANMAT y ANEFiTS. Si se confirma que habrá un representante de ANMAT en el Directorio de ANEFiTS, es altamente probable que se produzca una interesante sinergia entre ambas entidades y se pueda aprovechar la complementariedad de la perspectiva de análisis de cada una de ellas. Será clave la colaboración de ANMAT y ANEFiTS durante todo el proceso, lo cual favorecería el reconocimiento de las verdaderas innovaciones y permitiría alinear ese carácter innovador con el posicionamiento de una tecnología sanitaria en el itinerario asistencial de cada enfermedad.

-¿Algunas entidades de salud creen que este tipo de Agencias puede hacer que Argentina genere una barrera o no tenga acceso a la última tecnología sanitaria. ¿Usted qué opina al respecto?

-Hay dos palabras en la pregunta que merecen una reflexión. Por un lado, ¿qué es un barrera en el acceso? Decir que no, no siempre es perjudicial para el paciente. De hecho, podríamos preguntarnos ¿hay algo peor que un paciente no acceda a una tecnología que no necesita? Sí, que acceda. No debemos olvidar que la consecuencia directa de acelerar el acceso de un paciente a una tecnología que no necesita, es el retraso en el acceso a otra tecnología que pudo haber cambiado el curso de su enfermedad. El otro punto de la pregunta que destaco es el del acceso a “la última tecnología sanitaria”. Es evidente que lo nuevo genera esperanza, pero lamentablemente, lo nuevo no siempre es mejor. De allí la relevancia que adquiere la evaluación de tecnologías sanitarias para analizar de manera sistematizada qué aporta esa “última tecnología” para mejorar la vida de los pacientes. La creación de ANEFiTS tiene, a mi criterio, la potencialidad de convertirse en una de las políticas sanitarias más disruptivas de los últimos años, pero solo su rigurosidad metodológica será garante de la toma de mejores decisiones en salud. Asimismo, la confianza de la sociedad en la ANEFiTS será el termómetro para entender si somos capaces de aprovechar las lecciones aprendidas de países que han liderado el posicionamiento de la ETS, como una de las herramientas con mayor potencial para mejorar la salud de la población. Lo necesita Argentina. Lo merecen los pacientes.