La presentación que realicé en Washington sobre «Liderazgo y gestión de sistemas de salud en contextos de crisis», en el marco del VII Seminario de Sistemas de Salud e Introducción a las Instituciones de Excelencia, organizado por Consenso Salud y Development Outcomes Organization, que fue celebrado entre el 24 y el 28 de agosto, me motivó a transformar lo expuesto en un breve documento que reuniera los temas más relevantes. Aquí va una síntesis.

La crisis comienza a dar señales antes de manifestarse plenamente. En una organización de salud, las dificultades no aparecen todas el día en que se interrumpe un servicio o se vuelve insuficiente un recurso. Muchas veces ya estaban allí: en un mercado cambiante, en políticas públicas que se traducen en regulaciones con implicancias negativas, en pequeñas señales de la política partidaria, en una conversación postergada, en una responsabilidad poco clara, en un equipo agotado o en una advertencia que nadie quiso escuchar. La crisis las hace visibles y obliga a resolverlas con menos tiempo, información incompleta y mayor carga emocional.

Por eso, conducir en estas circunstancias exige algo más que capacidad de reacción. Los líderes están obligados, además de mantener la organización en funcionamiento bajo condiciones adversas, a sostener simultáneamente cuatro activos: la misión, las personas, los recursos y la confianza. Cuidar al paciente y a la comunidad, cuidar a quienes cuidan, establecer prioridades y actuar con coherencia forman parte de una misma responsabilidad. La sustentabilidad debe permitir que la misión continúe; la confianza debe construirse sobre decisiones que puedan explicarse.

Los conceptos VUCA y BANI, incluidos en la presentación, ayudan a describir escenarios de incertidumbre, fragilidad y cambios difíciles de interpretar. Pero la utilidad de estas categorías depende de lo que hagamos con ellas. La pregunta de gestión es concreta: ¿qué capacidad tenemos para anticipar problemas, comprender lo que ocurre y modificar nuestras respuestas? El líder no puede eliminar la incertidumbre, pero sí crear condiciones para decidir sin romper el tejido organizacional. Por otra parte, anticipar y planificar las estrategias de la organización para minimizar daños y, de ser posible, capitalizar oportunidades son capacidades inherentes e imprescindibles para quien conduce.

Una de las habilidades más apreciadas del liderazgo, especialmente en medio de una crisis, es la capacidad de escucha. La conversación es una tecnología de gestión. Escuchar permite captar señales que no siempre llegan desde un tablero; interpretar ayuda a distinguir hechos de rumores; decidir establece prioridades; alinear permite que los equipos actúen con un propósito compartido; aprender obliga a revisar lo hecho. Esa secuencia necesita ritmo, método y responsables. Muchas veces, en la escucha activa aparece una parte de la solución que la propia organización todavía no pudo reconocer.

Entre la urgencia de la crisis y nuestros propios preconceptos, muchas veces ya tenemos una «opinión a priori» sobre lo que nos van a decir. Ese error nos lleva a dejar de escuchar y puede conducirnos a decisiones apresuradas. Cuando un colaborador viene a plantear un problema, en su propia descripción suele estar oculta una parte de la solución. Escuchar hasta el final es también una forma de encontrarla.

Esto incluye la detección oportuna, y preferentemente temprana, de las personas que no se alinean con los intereses de la organización, sostienen intereses contrapuestos o manejan una agenda oculta contraria a las políticas institucionales. Entre estas situaciones, merece especial atención la presencia de personalidades tóxicas y de personas con rasgos psicopáticos o sociopáticos, cuyas conductas pueden pasar desapercibidas en la vorágine de la actividad, especialmente en tiempos de crisis. Es necesario reconocer estas conductas y ponerles límites, distinguiéndolas del disenso legítimo y sin confundir la observación de comportamientos con un diagnóstico clínico. El tema merece un tratamiento más detenido y profundo, ya que la detección tardía de ese accionar puede dejar daños graves y, muchas veces, irreversibles en el tejido organizacional.

Por otra parte, si el líder no comunica, otros comunican por él. El vacío se llena con versiones, ansiedad e interpretaciones que pueden deteriorar la confianza. Los CDC [1] proponen una comunicación de crisis oportuna, precisa y creíble, que exprese empatía, promueva acciones y trate a las personas con respeto. También recomiendan explicar qué se sabe, qué se desconoce y qué se está haciendo para completar la información. Trasladado a la conducción institucional, esto exige comunicar con honestidad lo que se sabe en cada momento y comprometerse a brindar una próxima actualización.

La empatía necesita disciplina. Reconocer el miedo, el cansancio o la frustración debe acompañarse de orientaciones concretas: qué vamos a hacer, quién será responsable y cuándo revisaremos el resultado. La templanza —un término antiguo, pero que en lo personal me resulta irremplazable— permite escuchar sin reaccionar defensivamente y decidir sin trasladar la propia ansiedad al equipo. Una comunicación que reconoce el problema y orienta la acción ayuda a sostener la confianza aun cuando la solución todavía no está disponible.

Cuidar a quienes cuidan es gestión del riesgo. La resiliencia de una institución no puede descansar indefinidamente en el sacrificio de sus profesionales. Las Academias Nacionales de Estados Unidos recomiendan abordar el agotamiento mediante cambios en el sistema de trabajo: revisar cargas, reducir tareas administrativas de escaso valor, mejorar los recursos disponibles y responsabilizar a la conducción por el ambiente laboral. [2] Esta perspectiva respalda una convicción central: la vocación merece condiciones que permitan ejercerla con calidad, seguridad y humanidad.

Un equipo también necesita poder preguntar, advertir y disentir. El mismo informe recomienda entornos con seguridad psicológica, participación en las decisiones y apoyo entre pares. [2] En nuestra práctica, esto supone escuchar una alerta aunque resulte incómoda y revisar un error sin comenzar por la búsqueda de culpables. La responsabilidad sigue siendo necesaria: aprender exige esclarecer los hechos, comprender las condiciones que los hicieron posibles y corregir lo que corresponde. En salud, callar una duda puede costar más que formular una pregunta.

Frente a las conductas destructivas mencionadas —intimidación, manipulación de información, humillación o abuso de poder—, propongo actuar a partir de hechos documentados y procedimientos institucionales, con protección para quienes advierten problemas y consecuencias proporcionales a las conductas comprobadas. La excelencia técnica debe acompañarse de juicio ético, cooperación y autocontrol. Al elegir un equipo de conducción, conviene preguntarse si cada integrante aumenta la capacidad del conjunto para decir la verdad y actuar a tiempo.

Gobernar la crisis requiere una organización clara. Un grupo de conducción debe saber qué puede decidir, qué información necesita y cuándo debe elevar un problema. Propongo reuniones breves, rondas de escucha, un parte institucional consistente y un canal de alertas accesible. El tablero mínimo debe reunir los datos necesarios para priorizar: continuidad asistencial, disponibilidad de personas y recursos, riesgos de seguridad y decisiones pendientes. Cada decisión necesita un responsable y una fecha de revisión.

También debemos reconocer cuándo alcanza una solución técnica y cuándo necesitamos cambiar las formas de trabajar. Actualizar un procedimiento conocido no plantea el mismo desafío que recuperar la cooperación entre sectores enfrentados. En este último caso, será necesario revisar hábitos, intereses y responsabilidades. La tecnología debe incorporarse con objetivos definidos y una evaluación de sus efectos; su utilidad debe apreciarse en las mejoras que aporta al trabajo y al cuidado de las personas.

La capacidad de adaptación se construye anticipando, absorbiendo el impacto, ajustando procesos y aprendiendo. La OMS propone la revisión posterior a la acción como método para analizar respuestas a emergencias y como herramienta habitual de mejora continua. [3] Podemos traducirla en preguntas sencillas: ¿qué esperábamos?, ¿qué ocurrió?, ¿qué aprendimos?, ¿qué cambiaremos? El aprendizaje se vuelve institucional cuando las respuestas se traducen en cambios en las prácticas y alguien verifica su cumplimiento.

Para comenzar, propongo una secuencia de noventa días: durante los primeros treinta, identificar actores, conflictos y puntos ciegos; en los siguientes treinta, instalar los espacios de comunicación y las reglas de decisión; y en los últimos treinta, evaluar los resultados y corregir lo necesario. La cultura cambia cuando esas prácticas se sostienen. La gente no espera que el líder tenga todas las respuestas. Espera que diga la verdad, escuche, decida y vuelva a hablar. En salud, conversar es una forma de cuidar.